Diskusprolaps - qualifizierte Behandlung bei Schmerzen nach Diskusprolaps

Discus ist ein lateinisches Wort und heißt auf deutsch Scheibe oder Zwischenscheibe. In der medizinischen Umgangssprache meint der Begriff "Diskus" die Bandscheibe. Der Wortteil Prolaps steht für Vorfall.
Mit "Dis kusprolaps" wird also der Vorfall einer Bandscheibe bezeichnet.

Von einem Dis kusprolaps ist am häufigsten die Lendenwirbelsäule betroffen, weil in diesem Wirbelsäulenabschnitt die größten statischen Belastungen auftreten. Die Patienten befinden sich hauptsächlich im Alter zwischen 30 und 50 Jahren.
Im Bereich der Halswirbelsäule kommt eher seltener zu einem Diskusprolaps und dieser tritt auch erst im späteren Alter auf, etwa zwischen 40 und 60 Jahren.
In nur 0,3 bis 2 Prozent der Fälle kommt es zu einem Dis kusprolaps an der Brustwirbelsäule.

In wieweit das Rückenmark oder Nervenwurzeln von einem Diskusprolaps betroffen sind, läßt sich diagnostisch nur durch Schichtaufnahmeverfahren mittels Computertomographie und Magnetresonanztomographie klären.

Der Wassergehalt des Gallertkernes der Bandscheibe nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase ist ein Dis kusprolaps (Vorfall der Bandscheibe) möglich.
Je nach Ausmaß des Dis kusprolaps kommt es neben Schmerzen zu Reflexausfällen oder gar Paresen (= Lähmungen), in dem die segmentale, zugehörige Nervenwurzel aus dem Rückenmark in Mitleidenschaft gezogen wird.
Dieses Gesundheitsproblem ist auch durch eine Bandscheibenoperation letztlich nicht zu lösen. Der beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. Häufiger kommt es nach einer Bandscheibenoperation zum sog. Postnukleotomie Syndrom.
Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Bandscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rückenschmerz" oder „Kreuzschmerz“ in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente (= nichts hilft) Rückenschmerzen.
Beim sog. Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Beine), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen.

Medikamentöse Behandlung bei Rückenschmerzen infolge eines Dis kusprolaps:
Akut und subakut können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel) (möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®), bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®).
Manchmal sind aber die Schmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber auch bei Diskusprolaps eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen nach Diskusprolaps wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Dis kusprolaps:
Bei anhaltenden Rückenschmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Diskusprolaps:
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wirbelsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Muskulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockaden bei Diskusprolaps:
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich bei Rückenschmerzen Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Nervenwurzeln (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der Wirbelsäule). Im Lendenbereich auch kontinuierlich mit Katheter (*siehe unten).
Schmerzausstrahlungen in Schulter/Arm, wie sie bei einem Dis kusprolaps der unteren Halswirbelsäule in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Plexus brachialis (= Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Plexus brachialis-Blockade mit Katheter (*siehe unten).
Im Bereich der Beine können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Nervenwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschenkelnerv (N. femoralis) und / oder der Ischiasnerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten).
Ein Dis kusprolaps im mehr oberen Lendenwirbelsäulenbereich kann zu Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels führen. Mit der sog. 3-in-1-Blockade gelingt die zusätzliche Betäubung der Nerven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (= brennende Schmerzen an der Oberschenkelaußenseite).
Eine Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Halswirbelsäule erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse.
Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lendenbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist bei bandscheibenbedingten Rücken- bzw. Kreuzschmerzen eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rückenschmerz" als vertretbar eingestuft werden.

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt.
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rückenschmerzen kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche Prozesse entstanden sind, hilfreich ist.

Physikalische Therapie:
Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wirbelsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist bei Dis kusprolaps die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist.
Manche Patienten mit mit einem Diskusprolaps empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Rückenschmerzen lindern.
Die Verordnung von Massagen ist bei einem Diskusprolaps nicht immer sinnvoll. Häufig brechen Patienten diese Behandlung ab, weil sie dadurch eher eine Schmerzverstärkung verspüren. Optimal wirkungsvoll sind Massagen dann, wenn sie unmittelbar im Anschluß an eine Schmerzbehandlung erfolgen, was allerdings eine enge Abstimmung zwischen Schmerztherapeut und Masseur voraussetzt.
Nahezu unverzichtbar ist bei Dis kusprolaps die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Muskulatur neben der Wirbelsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Muskulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann.
Auch eine Magnetfeldtherapie kann schmerzlindernd wirken.

Andere Therapiemaßnahmen:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben.
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Muskulatur erlernen.
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein.
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei einem Diskusprolaps eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Psychologisch / psychotherapeutische Interventionen können beim ausgeprägten "psychosomatischen Schmerz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken können.

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